DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD A LOS TRASTORNOS SOCIOEMOCIONALES,

SU PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN

Entrevista a Ronald M. Rapee

Ron Rapee es profesor en el Departamento de Psicología, Universidad de Macquarie, Sidney, Australia, y Director del Centro de Salud Emocional (CEH) de Australia. Es un profesor reconocido, director fundador del Centro de Salud Emocional, y un investigador laureado. Es psicólogo clínico y un destacado estudioso en la comprensión y el desarrollo de los trastornos mentales, especialmente en los trastornos emocionales. Muchas de sus contribuciones están relacionadas con la perspectiva transdiagnóstica. Ha desarrollado diversos programas de tratamiento y evaluando su eficacia, muchos de ellos dirigidos a niños y adolescentes. Muchos de sus programas se utilizan en diferentes países a escala mundial. Es miembro de la Academia de Ciencias Sociales en Australia.

ENTREVISTA

Esta entrevista ha sido realizada por Juan F. Rodríguez-Testal, profesor de Psicopatología Clínica de la Universidad de Sevilla, España, director de un grupo de investigación centrado en el estudio de trastornos psicóticos y de la personalidad.

 

JFRT: Es ante todo un verdadero honor poder mantener este contacto con usted. Es usted todo un referente para la psicología clínica en general, y para la investigación y la psicopatología en particular. Hemos seguido durante muchos años sus aportaciones, de las que diría que abarcan intereses muy variados, desde el ámbito con el que más se le relaciona, la ansiedad social, como más en general los trastornos emocionales. Sin embargo, ha realizado también contribuciones valiosísimas desde el ámbito transdiagnóstico más en boga hoy día, pero que ya estaba en muchas de sus aportaciones iniciales, a las áreas relativas a la depresión, la conducta alimentaria, las preocupaciones por el cuerpo, el estudio de la personalidad, la intervención, la prevención, hasta la tartamudez e incluso el deterioro cognitivo en la edad avanzada. Tratar de recorrer todos los elementos clave que nos ha enseñado y de los que hemos aprendido resulta materialmente imposible, con sus casi 400 artículos a escala internacional y del mayor impacto, además de sus libros en solitario o en colaboración. Sin embargo, si me permite, sería un verdadero placer poder hacerle algunas preguntas suscitadas por la lectura de algunos de sus numerosos trabajos.

RR: Muchas gracias, Juan. Es un placer para mí contribuir a esta entrevista en estos tiempos tan atípicos.

 

JFRT: En una de sus publicaciones, Spence and Rapee (2016) se indica: “There is insufficient evidence, as yet, to determine whether SAD is a cause or effect of such comorbid problems, or whether these patterns of comorbidity reflect common underlying causal factors” (pp. 52). ¿Podría decirse que la ansiedad social, o más exactamente el Trastorno de Ansiedad Social (SAD), por su relación con la depresión, por su relación con el consumo de alcohol (como procedimiento para aliviar el malestar emocional), especialmente por su relación con la posibilidad de sufrir el rechazo por parte de los demás, el no apreciarse competente a la hora de hacer algo, etc., es en realidad un fenómeno depresivo?, ¿podría ser la ansiedad social la señal de alarma ante una identidad vulnerable, tal vez construida de forma depresógena?

RR: No estoy seguro de poder atribuirlos a un único problema, por ejemplo, decir que todas son manifestaciones de depresión o que la depresión es una manifestación de ansiedad social es quizás demasiado específico. Recientemente publicamos un modelo hipotético de las formas en las que los trastornos emocionales podrían verse influenciados por las características del desarrollo de los adolescentes. En ese modelo hablamos de ansiedad social, ansiedad generalizada, depresión y trastornos de la imagen corporal como altamente relacionados y los denominamos trastornos “socioemocionales”. Cuando revisamos la evidencia sobre su aparición, la gran mayoría de los factores de riesgo parecen ser más o menos comunes en estos trastornos. En otras palabras, no diría que uno de estos trastornos es una manifestación de otro, sino que estos trastornos tienen más en común que diferencias. Esta perspectiva es consistente con un corpus de la literatura (por ejemplo, Krueger, Lahey y otros) sobre la clasificación jerárquica de los trastornos mentales, que señala que la variación común (o compartida) entre todos los trastornos internalizados es mucho mayor que las diferencias entre ellos.

Habiendo dicho eso, esto no significa que una manifestación no sea una "alarma" como lo propones para otro trastorno. En otras palabras, precisamente porque comparten muchas de sus características y riesgos, cuando un individuo experimenta uno de estos problemas, sabemos que tiene un riesgo mucho mayor de presentar otro. Dado que la ansiedad social suele comenzar antes de la depresión, puede actuar como una "alarma" de esta segunda alteración.

 

JFRT: En Rapee et al. (2019) lleva a cabo una excelente revisión y actualización de un modelo explicativo de los trastornos emocionales, dando enorme importancia a las relaciones sociales y procesos cognitivos como la comparación social, ¿cuál es el papel de las redes sociales como contexto en este modelo?, entendiendo que forman parte de la realidad que vivimos, ¿qué nos permiten anticipar las redes sociales como facilitador y perturbador en el desarrollo del niño y del adolescente?

RR: El artículo al que te refieres es nuestro modelo teórico reciente sobre el desarrollo de los trastornos socioemocionales durante la adolescencia. El propósito de este modelo no era tanto realizar una descripción integral del desarrollo, sino resaltar específicamente las características del período de la adolescencia que les convierte en una ventana de alto riesgo para estos trastornos. En este contexto, no hay duda de que las redes sociales son un medio de vital importancia para los adolescentes. Uno de los cambios más críticos que se produce en la adolescencia es el dramático aumento de la importancia e influencia de los iguales. De esta forma, las redes sociales adquieren una importancia vital.

Es muy importante señalar que las redes sociales no son necesariamente "malas". Las redes sociales pueden incrementar la atención, la intensidad y la inmediatez de las relaciones con los compañeros. Pero las relaciones con los compañeros en sí mismas pueden ser buenas o malas. Del mismo modo, el uso de las redes sociales puede suponer muchas fortalezas, así como riesgos potenciales: todo se reduce a lo que se hace en las redes sociales y cómo se usan las mismas. Para los adolescentes que utilizan las redes sociales para conectarse con sus amigos, obtener apoyo social y compartir información típica o común, el uso de Internet es una experiencia positiva y tiene el potencial de protegerlos de los trastornos mentales. Sin embargo, para los adolescentes que usan las redes sociales para hacer comparaciones sociales ascendentes frecuentes (i.e. dirigidas a atributos o de atractivo superior), que no participan en chats recíprocos en línea, y que son victimizados por medio de una conexión online, las redes sociales pueden ser un lugar muy solitario que puede aumentar la ansiedad y la depresión... 

 

JFRT: Hay dos trabajos recientes (Forbes, Magson, & Rapee, 2020; Forbes, Rapee, & Krueger, 2020) interesantísimos de los que podría inferirse que mucha de la sintomatología que observamos especialmente en la infancia y adolescencia son más bien formas generales de reaccionar, por ejemplo, ante la adversidad, situaciones traumáticas, desajustes en el desarrollo, donde dominan manifestaciones emocionales y/o alteraciones del comportamiento, más que síndromes específicos para causas específicas, ¿es esto así?, ¿en estas edades tendría más sentido abordajes generales de intervención enfocados precisamente a la dominancia de características internalizantes o externalizantes más que un enfoque por diagnóstico?

RR: Este trabajo es una continuación de algunos de los comentarios que hice anteriormente sobre la varianza compartida. Por dar algunos antecedentes: hay algunas investigaciones relativamente recientes sobre la clasificación de los trastornos mentales por un grupo creciente de investigadores, entre ellos Bob Krueger y otros. Lo que han hecho estos investigadores es aplicar una visión puramente empírica a la clasificación de los trastornos mentales observando sus patrones de comorbilidad. Lo que encuentran repetidamente (lo cual tiene un sentido clínico completo para mí) es que en realidad se comparte la mayor cantidad de varianza entre todas las formas de trastorno mental. En otras palabras, cuando se observa la estructura factorial de todos los trastornos en el DSM, encuentra que la mayor parte de la varianza es común y los investigadores lo han etiquetado como "psicopatología general". Una vez que se controla estadísticamente o se elimina la variación explicada por la psicopatología general, la varianza restante generalmente se divide en dos grupos amplios: trastornos internalizados y trastornos externalizados (a veces, la psicosis forma un espectro adicional). De esta manera, lo que esto significa es que cuando atiendes a alguien con un trastorno internalizado, la mayoría de sus características son muy similares a las características de cualquier persona que tenga algún trastorno mental. Luego hay un conjunto adicional de características que es similar a cualquier persona con otro trastorno de tipo internalizado. Y finalmente, hay algunas características únicas del trastorno DSM específico que tiene la persona, pero estas son mínimas. Esto tiene dos implicaciones en el tratamiento: en primer lugar, sugiere que los mayores efectos del tratamiento se producirán si se tratan los componentes más importantes, que en realidad son transdiagnósticos; pero en segundo lugar, sugiere una idea más matizada en la que el tratamiento y la prevención se pueden organizar jerárquicamente de modo que lo primero que se trata son los componentes muy amplios (psicopatología general), luego, si persiste un problema, se aborda el siguiente componente más importante (internalización) y, sólo si persiste un problema, es necesario que se concentre en las características específicas de un trastorno en particular.. 

 

JFRT: Al hilo de lo mencionado particularmente en Forbes, Rapee, and Krueger (2020), ¿tendría sentido que precisamente el estudio de los estados mentales de alto riesgo (ARMS) para la psicosis sean inespecíficos como ha ido mostrando la literatura y la clínica partiendo de esa no diferenciación en función del desarrollo para luego ir precisamente concretándose bien hacia la esquizofrenia, hacia el trastorno bipolar, o hacia trastornos emocionales conforme se progresa hacia la adultez?, ¿un enfoque demasiado dirigido hacia un diagnóstico específico sería entonces un riesgo para un adolescente, sobre todo cuanto más temprano se haga con respecto al desarrollo de la persona objeto de evaluación? 

RR: Con base en los modelos de clasificación jerárquica que describí más arriba y con base en nuestro conocimiento clínico y empírico de la comorbilidad, sabemos que una persona diagnosticada con un trastorno en particular en una etapa de su vida es muy probable que presente un trastorno diferente más adelante en su vida. Clínicamente, a menudo se ve esto con la psicosis: los jóvenes que sufren su primer episodio de psicosis, a menudo tienen antecedentes de diagnósticos anteriores de ansiedad generalizada, ansiedad social, depresión, etc.

El artículo al que te refieres, Forbes et al 2020, tenía como objetivo abordar la idea de prevención desde la primera infancia. Lo que sugerimos en este trabajo es que, en la primera infancia, es extremadamente difícil conocer los trastornos mentales específicos que una persona va a experimentar a lo largo de su vida. Por lo tanto, el enfoque más rentable de la intervención temprana podría ser intentar reducir las características de la psicopatología general. Si esto se hace con éxito, según la teoría, debería prevenir el desarrollo de todas las demás formas de trastorno... 

 

JFRT: Otro de sus trabajos (Rapee et al., 2020) nos sugiere alguna pregunta más en la misma dirección: determinados procesos cognitivos como la comparación social (comparación de la apariencia, atractivo auto-valorado, comparación en las redes sociales) y otros procesos más relacionados con la actividad social o la afiliación, por ejemplo, podrían tener que ver con la ansiedad social, probablemente también con respecto a la depresión, o con los trastornos de la conducta alimentaria, ¿no sería más útil hacer clasificaciones de procesos cognitivos que tengan un papel de mediador demostrado, más que de diagnósticos o trastornos como en las clasificaciones diagnósticas al uso?, y con ello, ¿no sería más ventajoso hacer diseños de intervención más hacia procesos cognitivos que hacia diagnósticos concretos?, ¿no serían en realidad estos procesos los verdaderamente transdiagnósticos?

RR: Sí, estoy totalmente de acuerdo. Según he comentado con anterioridad, en ese artículo tratamos de destacar algunas características del desarrollo adolescente normal que podrían aumentar el riesgo de trastornos mentales en algunos jóvenes. La manera en la que iniciamos fue observando qué trastornos mentales muestran una mayor prevalencia durante la adolescencia. Resulta que hay cuatro: ansiedad generalizada, ansiedad social, depresión y trastornos alimentarios (el consumo de sustancias también aumenta, pero por una serie de razones, lo excluimos). Entonces, al menos, estos cuatro trastornos comparten muchos factores de riesgo comunes. Sobre esta base, estoy completamente de acuerdo: si podemos desarrollar programas para reducir estos factores de riesgo en sentido amplio, estos programas deberían reducir la prevalencia de una variedad de trastornos diferentes, en lugar de centrarse específicamente en un único trastorno…

 

JFRT: En el sentido de la pregunta anterior, en un excelente trabajo dedicado al perfeccionismo, más exactamente socially prescribed and self-orientated perfectionism (Magson, Oar, Fardouly, Johnco, & Rapee, 2019), se retrata perfectamente la importancia de este proceso, probablemente más ligado a estilos muy estables de funcionamiento (personalidad), ¿cómo podría enfocarse una labor preventiva en este tipo de procesos?

RR: El perfeccionismo es otro de los procesos transdiagnósticos amplios en el sentido de que caracteriza a varios trastornos. Hay un excelente trabajo de autores como Roz Shafran en el Reino Unido y Sarah Egan y Tracy Wade en Australia que muestra cómo la reducción del perfeccionismo puede tener beneficios posteriores para una variedad de trastornos mentales. Sus intervenciones utilizan muchas estrategias estándar de TCC: reestructuración cognitiva, resolución de problemas y exposición a errores e imperfecciones. En un contexto de prevención, también podríamos centrarnos en las expectativas y el modelado de los padres. No hay duda de que existe un fuerte componente heredado del perfeccionismo. Pero a los jóvenes se les pueden enseñar estrategias muy claras para manejar con éxito sus tendencias perfeccionistas… 

 

JFRT: En algunos de los trabajos recientes señalan las intervenciones a través de sistemas telemáticos, por ejemplo, analizando la adherencia para estos procedimientos (Titov et al., 2013), ¿Cuál es futuro de la intervención en los trastornos emocionales?, ¿Cómo desarrollar procedimientos preventivos y de quién deberían depender estos desarrollos?, y si me permite, ¿cuál es también el futuro de la investigación clínica y la psicopatología, hacia dónde debería desarrollar sus esfuerzos?

RR: La terapia cognitivo-conductual (TCC) se basa en los principios educativos de capacitar a las personas en habilidades prácticas y racionales. De la misma manera que cualquier habilidad nueva puede enseñarse de diversas formas, las habilidades de TCC están muy abiertas a ser aprendidas a través de métodos auto-motivados. Durante muchos años hemos demostrado que el tratamiento se puede administrar con mucho éxito a través de materiales impresos (como libros). Más recientemente, por supuesto, esta información se desarrolla ahora por medio de ordenadores y móviles. Esto no debería ser una sorpresa ni una amenaza para los terapeutas de la TCC. Sin embargo, lo que es decepcionante es la cantidad de personas que tienen y alientan una mentalidad de “nosotros contra ellos”, ya sea diciendo que el tratamiento debe realizarse a través de Internet o en persona. En realidad, el futuro de la investigación clínica y la terapia será una combinación de estrategias. En algunas circunstancias, los tratamientos online son la única respuesta; en otros casos, algunas personas sólo quieren hablar con un terapeuta en persona. En Australia, por ejemplo, algunas personas viven en áreas donde el terapeuta más cercano puede estar a más de 1000 km de distancia. Para estas personas, los programas de tratamiento por Internet son un salvavidas. Sin embargo, la complejidad de algunos problemas puede requerir un enfoque individualizado.

Recientemente, culminamos un estudio sobre atención escalonada para jóvenes ansiosos. En el primer paso, todos los participantes realizaron un programa de autoayuda y el 40% no necesitó más intervención. El 60% restante pasó entonces a una terapia cara a cara manualizado, y así, otro 40% mejoró. El 20% restante fue asistido por un psicólogo clínico experimentado para una intervención individualizada. Entonces, en respuesta a su pregunta, creo que el futuro de la intervención clínica es encontrar las mejores combinaciones y fusiones de las diversas opciones de tratamiento. Necesitaremos equilibrar el acceso, los costos, las preferencias de las personas y según el tipo y la complejidad de su trastorno... 

 

Muchas gracias por toda su atención y sus respuestas detalladas.

Referencias

 

Forbes, M. K., Magson, N. R., & Rapee, R. M. (2020). Evidence that Different Types of Peer Victimization have Equivalent Associations with Transdiagnostic Psychopathology in Adolescence. Journal of Youth and Adolescence, 49(3), 590–604. https://doi.org/10.1007/s10964-020-01202-4

Forbes, M. K., Rapee, R. M., & Krueger, R. F. (2019). Opportunities for the prevention of mental disorders by reducing general psychopathology in early childhood. Behaviour Research and Therapy, 119(May), 103411. https://doi.org/10.1016/j.brat.2019.103411

Magson, N. R., Oar, E. L., Fardouly, J., Johnco, C. J., & Rapee, R. M. (2019). The Preteen Perfectionist: An Evaluation of the Perfectionism Social Disconnection Model. Child Psychiatry and Human Development, 50(6), 960–974. https://doi.org/10.1007/s10578-019-00897-2

Rapee, R. M., Forbes, M. K., Oar, E. L., Richardson, C. E., Johnco, C. J., Magson, N. R., & Fardouly, J. (2020). Testing a concurrent model of social anxiety in preadolescence. International Journal of Behavioral Development. https://doi.org/10.1177/0165025420912014

Spence, S. H., & Rapee, R. M. (2016). The etiology of social anxiety disorder: An evidence-based model. Behaviour Research and Therapy, 86, 50–67. https://doi.org/10.1016/j.brat.2016.06.007

Titov, N., Dear, B. F., Johnston, L., Lorian, C., Zou, J., Wootton, B., … Rapee, R. M. (2013). Improving Adherence and Clinical Outcomes in Self-Guided Internet Treatment for Anxiety and Depression: Randomised Controlled Trial. PLoS ONE, 8(7). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0062873